うーさんデータ

うさぎの名前　　姓　名

生年月日　　　　年月日　※不明の場合は飼い主さんが設定して下さい。

性別　　　　　　男　　　女

種類　　　　　　※不明の場合は空欄にして下さい。写真から判断させて頂きます。

入会時の年令　　才カ月

うーさんエピソード（200字以内）
　　　　　　　　

受付内容

参加コース　　　シングル　　　ペア　　　ファミリー

写真送付　　　　郵送　　　eメール添付

飼い主さんデータ(2羽以上複数のうさぎを登録される場合は、下記項目は氏名のみでOKです。)

氏　名　　

フリガナ　

年　令　　才

性　別　　男　　　女

郵便番号　

住　所　　

電話番号　

会員番号　※必ず入力お願いします。

eメールアドレス（半角英数字で入力してください）